Հայաստանում առաջին անգամ մանկաբարձական բռնության վերաբերյալ հետազոտություն է կատարվել

Վերջին շրջանում լրատվամիջոցներում և սոցիալական հարթակներում հաճախ են բարձրաձայնում մանկաբարձական և գինեկոլոգիական բժշկական ծառայության մատուցման ընթացքում բռնի կամ անհարգալից վերաբերմունքի, անուշադրության կամ որևէ միջամտության վերաբերյալ բուժառուի համաձայնության բացակայության, վերբալ անարգանքի, գաղտնիության բացակայության մասին։ Չնայած սրան, մանկաբարձական բռնություն եզրույթը որևէ իրավական փաստաթղթում սահմանված չէ, չի վարվում նաև վիճակագրություն ծննդաբերության ընթացքում իրականացվող բժշկական միջամտությունների վերաբերյալ, բացառությամբ՝ կեսարյան հատումները։ Ուստի, անհնար է պատկերացում կազմել ծննդաբերությունների ընթացքում իրականացված միջամտությունների թվի, դրանց անհրաժեշտության կամ պատեհության վերաբերյալ։ Մանկաբարձական բռնության վերաբերյալ վիճակագրություն չի իրականացնում նաև քննչական կոմիտեն, ուստի արձանագրված դեպքերի մասին ևս թվային տվյալներ չկան։

Քանի որ օրենսդրությամբ սահմանված չէ «մանկաբարձական բռնություն» եզրույթը, չկան նաև ուղեցույցներ բուժանձնակազմի համար, որտեղ կներկայացվեն մանկաբարձական բռնության դրսևորումները, կնոջ և երեխայի իրավունքների պաշտպանվածության կարևորությունը, ինչը հնարավորություն կտա բուժաշխատողին տարբերակել կլինիկական դեպքերում ցուցված միջամտություններն ու անհրաժեշտաբար արվող քայլերը՝ անհարկի միջամտություններից և բռնի քայլերից։

Ի՞նչ է մանկաբարձական բռնությունը

«Ցավազրկման մերժումը, ցավի կառավարում չիրականացնելը, դրա մասին թյուր պատկերացումը, ցավի ընթացքում համապատասխան ֆիզիկական և հոգեկան աջակցություն չստանալը, ըստ հետազոտության մասնակիցների զգացմունքային արձագանքի, ամենամեծ ազդեցությունն են թողել առողջապահական համակարգի նկատմամբ իրենց անվստահության և հետագա որոշումների վրա, ներառյալ՝ հետագա ծննդաբերությունը հետաձգելու որոշումը»,– այս մասին նշվում է «Մանկաբարձական բռնության դրսևորումները Հայաստանում» հետազոտության մեջ։

«Կետ 33» հասարակական կազմակերպությունը Հայաստանում առաջին անգամ որակական հետազոտություն է իրականացրել մանկաբարձական բռնության վերաբերյալ։ Հետազոտության ընթացքում հարցազրույցներ են իրականացվել Հայաստանի 3 խոշորագույն քաղաքներում՝ Երևանում, Գյումրիում և Վանաձորում։ Ընդհանուր առմամբ հետազոտությանը մասնակցել է 28 կին և 10 բժիշկ։

Հետազոտության հեղինակները նշում են, որ մանկաբարձական բռնությունը սեռով պայմանավորված բռնություն է՝ հիմնված կնոջ՝ կենսաբանական կամ սեռային առանձնահատկությունների և մայրության մասին կանխակալ կարծիքների և կարծրատիպերի վրա: Չնայած վերը նշված դրսևորումները կարող են տեղի ունենալ նախածննդյան, ծննդաբերության և հետծննդյան փուլում, սակայն կանայք հատկապես խոցելի են ծննդաբերության ժամանակ: Այս դեպքում բռնության դրսևորումները բացասաբար են ազդում թե՛ մոր, թե՛ նորածնի վրա՝ խախտելով նրանց իրավունքներն ու նվազեցնելով առողջապահական համակարգի նկատմամբ վստահությունը:

Մանկաբարձական բռնությունը, սակայն, կարող է նաև ֆիզիկական բնույթի լինել․ ցանկացած անհարկի ֆիզիկական միջամտություն արդեն բռնություն է։ Օրինակ՝ շեքահատումը, պտղաթաղանթի պատռումը, ծննդկանի որովայնի սեղմումը՝ ծննդալուծումը խթանելու նպատակով, առանց բժշկական խիստ ցուցումների՝ կեսարյան հատումների իրականացումը, կծկումների ընթացքում ծննդկանին իբր հանգստացնելու նպատակով հասցվող ապտակները։

Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպության (ԱՀԿ) տվյալների համաձայն՝ հղիության ընթացքում կանանց հանդեպ ոչ պատշաճ վերաբերմունքի հետ կապված հետազոտությունները անհանգստացնող պատկեր են բացահայտել։ Մանկաբարձական և գինեկոլոգիական բռնության հետևանքները կարող են մեծապես ազդել կանանց ոչ միայն ֆիզիկական, այլև հոգեկան առողջության վրա՝ առաջ բերելով մեղավորության զգացում, ինքնագնահատականի անկում և նույնիսկ ծանր հոգեբանական խանգարումներ, ինչպիսիք են հետծննդաբերական սուր սթրեսային խանգարումը (ASD), հետտրավմատիկ սթրեսային խանգարումը (PTSD) և հետծննդաբերական դեպրեսիան (PPD):

Մանկաբարձական բռնության ծավալներն աշխարհում

Մանկաբարձական բռնության պատկերը մտահոգիչ է ողջ աշխարհում, թեև համապարփակ հետազոտություն այս մասով դեռևս չկա։ Այսպես, ԱՄՆ-ում 2024 թ․–ին իրականացված հետազոտությունը ցույց է տվել, որ էպիզոտոմիայի՝ շեքի հյուսվածքների հատման ենթարկված կանանց 75 %-ը ընտրության և որոշում կայացնելու հնարավորություն չի ունեցել։ 2015 թ. Քենիայում, Եթովպիայում, Տանզանիայում և Նիգերիայում կատարված ուսումնասիրությունները ցույց են տվել, որ տարբեր երկրներում երեխա ունեցող կանանց շրջանում անհարգալից վերաբերմունքի և բռնության տարածվածությունը տարբեր է եղել՝ 15–98 %: Նմանապես, 2017 թ․–ին Պերուի հիվանդանոցներում 1528 կանանց շրջանում անցկացված հետազոտությունը ցույց է տվել, որ կանանց մոտ 97 %-ը ծննդաբերության ժամանակ հանդիպել է առնվազն մեկ տեսակի անհարգալից վերաբերմունքի և բռնության, ընդ որում՝ արժանապատվության անարգումն ու չհամաձայնեցված միջամտությունը առավել հաճախ են հանդիպում: Կանանց մոտ 55 %-ն արժանացել է վատ վերաբերմունքի:

Պատկերը մտահոգիչ է նաև ԵՄ երկրներում։ Այսպես, ըստ հետազոտության, Բելգիայում  իրենց նկատմամբ իրականացված բժշկական միջամտությունների վերաբերյալ համաձայնության բացակայության մասին նշել է կանանց 49 %-ը, Գերմանիայում՝ 42.8 %-ը։ Հունաստանում կանանց 40 %-ն ունեցել է էպիզիոտոմիա, և նրանց միայն կեսն է տվել այդ միջամտությունն անելու համաձայնություն, Ֆինլանդիայում միջամտությունների 30 %-ը կատարվել է առանց համաձայնության կամ գաղտնի, Ֆրանսիայում կանանց 20 %-ը հայտնել է, որ իրենցից համաձայնություն չեն ստացել օքսիտոցինի կիրառման, իսկ 51,8 %-ը՝ էպիզիոտոմիա կատարելու համար։ Իտալիայում վերջին 14 տարվա ընթացքում կանանց 30 %-ը, այսինքն՝ 1,6 միլիոն կին (որոնց 61 %-ը էպիզիոտոմիա են ունեցել) հայտարարել են, որ համաձայնություն չեն տվել միջամտությունը թույլատրելու համար: Նիդերլանդներում էպիզիոտոմիա ունեցած կանանց 41.7 %-ը չեն տվել իրենց համաձայնությունը, իսկ օքսիտոցինի ներարկման համար համաձայնություն չի տվել 47.5 %-ը։ Սլովակիայում կանանց 48 %-ն ունեցել է էպիզիոտոմիա, նրանց 67 %-ը համաձայնություն չի տվել դրան:

Մանկաբարձական բռնության պատկերը Հայաստանում

Հայաստանում մանկաբարձական բռնություն եզրույթը ամրագրված չէ որևէ իրավական ակտում, հետևաբար բացակայում են համակարգված տվյալներ, որոնք կբացատրեն այս երևույթի ժամանակային միտումները և տարածվածությունը։

«Մոր և մանկան առողջության տվյալների ներառմամբ վերջին լայնածավալ հետազոտությունը՝ ժողովրդագրության և առողջության հարցերի վերաբերյալ (DHS Armenia) իրականացվել է 2015 թ.։ Ըստ այդմ՝ Հայաստանում գրեթե բոլոր կանայք (99,7 %) ծննդաբերում են բուժհաստատություններում, ընդ որում 96 %-ը՝ բժշկի հսկողությամբ: Կանանց ընդամենը 0,2 %-ն է ծննդաբերում տանը. այս ցուցանիշը 2000 թ. համեմատությամբ (9 %) նվազել է 45 անգամ։ Առողջապահության ազգային ինստիտուտի կողմից 2023 թ.-ին հրատարակված «Մոր և մանկան առողջություն» վիճակագրական տարեգրքի համաձայն՝ 2022 թ.-ին ընդհանուր 35 606 ծնունդներից միայն 17- ն (0,04 %) են եղել մասնագիտացված մանկաբարձական կենտրոնից/բաժանմունքից դուրս։ Միաժամանակ, ՀՀ առողջապահական համակարգն անընդհատ ահազանգում է մարզերում, հատկապես գյուղական բնակավայրերում որակա վորված բժիշկ մասնագետների և բուժքույրերի պակասի մասին, ինչն արդեն կարող է համակարգի նկատմամբ անվստահության կամ ոչ որակյալ բժշկական օգնության վտանգի պատճառ դառնալ»,– նշվում է հետազոտության մեջ։

Եւ չնայած, որ Հայաստանում մանկաբարձական բռնության վերաբերյալ ամփոփ տվյալներ գոյություն չունեն, դրա առանձին դրսևորումների մասին տեղեկություններ առկա են, օրինակ՝ անհարկի բժշկական միջամտությունների։

Ծննդօգնության ոլորտի օրակարգային հարցերից է կեսարյան հատումների աճող ցուցանիշը, որը վերջին տասնամյակում ավելի քան կրկնապատկվել է։ Վերը հիշատակված՝ Առողջապահության ազգային ինստիտուտի կողմից 2023 թ․–ին հրատարակված «Մոր և մանկան առողջություն» վիճակագրական տարեգրքի համաձայն՝ 2022 թ․–ին կեսարյան հատումների մասնաբաժինը ընդհանուր ծնունդներում կազմել է 38,4 %՝ Երևանում հատելով 40 %-ի սահմանը։

«Կեսարյան հատումների՝ գնալով աճող մակարդակը գլոբալ խնդիր է աշխարհի շատ երկրներում: Այն նաև ԱՀԿ օրակարգային հարցերից է: Հայաստանում, ինչպես շատ այլ երկրներում, այս խդիրն ունի և՛ օբյեկտիվ, և՛ սուբյեկտիվ պատճառներ: Որպես հիմնական օբյեկտիվ պատճառներ՝ նշվում են բժշկական տեխնոլոգիաների զարգացումը և կիրառումը մանկաբարձական պրակտիկայում, որի շնորհիվ բարձրացել են պտղի և հղիի ախտաբանությունների ախտորոշման հնարավորությունները, որոնք էլ պահանջում են ծննդալուծում կեսարյան հատման ճանապարհով, սակայն կեսարյան հատումների աճին կարող է նպաստել նաև տարբերակված և ավելի բարձր գներով ֆինանսական փոխհատուցման մեխանիզմի առկայությունը, ինչի արդյունքում թե՛ բժշկական հաստատությունը և թե՛ բժիշկը մոտիվացված են լինում կնոջը ծննդալուծել կեսարյան հատման ճանապարհով»,– նշվում է հետազոտության մեջ։

Միևնույն ժամանակ, եթե կեսարյան հատումների ահագնացող աճի վրա կա պետական մարմինների կենտրոնացումը (հավանական է նաև, որ պատճառը դրանց ֆինանսական հետևանքներն են համակարգի վրա), ապա մի շարք տրավմատիկ միջամտությունների վերաբերյալ, ինչպիսին է, օրինակ, էպիզոտոմիան՝ շեքահատումը, հրապարակված վիճակագրական տվյալներ չկան։ Չկան նաև հետազոտություններ՝ որակական կամ քանակական, թե ինչ միջամտությունների են ենթարկվում կանայք, հարգվո՞ւմ են արդյոք նրանց իրավունքները, առկա՞ է արդյոք նրանց համաձայնությունը այս կամ այն միջամտությանը, որո՞նք են կանանց խնդիրները այս ոլորտում, և ի՞նչ հետևանքներ են դրանք թողնում կնոջ հետագա կյանքի, այդ թվում՝ հետագայում երեխաներ ունենալու որոշման վրա։

«Որակական հետազոտության մեթոդաբանությամբ պայմանավորված՝ հետազոտության արդյունքում մանկաբարձական բռնության հետևանքների օբյեկտիվ քանակական գնահատական տալ հնարավոր չեղավ, ինչպես նաև կանանց հետ չքննարկվեցին ֆիզիկական և հոգեկան խնդիրների վերաբերյալ օբյեկտիվ տվյալներ՝ ախտորոշումներ և դրանց ապացուցված կապը մանկաբարձական բժշկական միջամտության հետ։ Սակայն հարցազրույցին մասնակից 28 կանանցից 5–ը հետագայում դիմել է հոգեբանի աջակցության, որոնցից 1–ը հոգեբանի խորհրդով դիմել է նաև բժիշկ–սեքսապաթոլոգի։ Կանանցից մեկը ինչպես մինչև ծննդաբերությունը, այնպես էլ դրանից հետո, դիմել է սեքսապաթոլոգի։ Կանանց մի մասն իր խոսքում, առանց այդ խնդիրը շեշտելու, նշել է ամուսնու հետ սեռական կյանքում դժվարությունների մասին»,– ասվում է հետազոտության մեջ։

Ըստ հետազոտության հեղինակների՝ մեծագույն քայլ է այն, որ Հայաստանում, որպես նախկինում ցածր, իսկ ներկայումս միջին եկամուտ ունեցող երկիր, վաղուց նախածննդյան խնամքն ու ծննդօգնությունն իրականացվում են անվճար։ Սակայն համակարգը նաև պարտավոր է հետևողական լինել բժշկական միջամտությունների որակի և դրա վերահսկման նկատմամբ։ Շատ կարևոր է առողջապահական ծառայությունների որակի չափման համար դիտարկել նաև կնոջ և նորածնի իրավունքների պահպանումն ու կնոջ բավարարվածությունը ծառայություններից։ Այնինչ ծննդօգնության որակի և արդյունավետության գնահատման համար գլխավորապես դիտարկվում են քանակական ցուցանիշները, օրինակ՝ մայրական ու նորածնային մահերը, կենդանածինների թիվը և այլն։

Հատկանշական է, որ հետազոտության շրջանակներում հարցազրույցներ են իրականացվել նաև մի շարք բուժաշխատողների հետ։ Հարցազրույցին մասնակցության համաձայնություն տվել է 12 բուժաշխատող/բժիշկ, որից 10–ը՝ Երևանում, երկուսը՝ Երևանից դուրս գործող բժշկական կազմակերպություններում։ Սակայն վերջիններս ընդհատել են հարցազրույցը խիստ զբաղվածության պատճառաբանմամբ, Երևանում աշխատող 4 բուժաշխատողներ ընդհատել են հարցազրույցը՝ չհամաձայնելով կիրառվող եզրույթի հետ, համարելով այն հորինված, շեշտելով, որ բժշկական միջամտություն իրականացնել–չիրականացնելը բացառապես բժշկի որոշումն է՝ հիմնված տարիներով ապացուցված ցուցումների և հակացուցումների վրա, և որ այդ որոշումը կայացվում է կնոջ և նորածնի լավագույն շահից ելնելով։ Լիարժեք հարցազրույցի մասնակից դարձած բուժաշխատողները 6–ն են եղել, բոլորը՝ կանայք։

«Բոլոր հարցազրույցներում բժշկի պաշտպանվածության հարցը հատուկ շեշտադրվել է, և բժիշկը ներկայացվել է որպես միակ պատասխանատու՝ ծննդկանի, նրա հարազատների, առողջապահական և իրավական համակարգերի առաջ։ Նշվում է, որ այս պատասխանատու իրավիճակում բժիշկներն անօգնական են զգում իրենց։ Անպաշտպան են նաև իրենց աշխատանքը կարգավորող օրենսդրության բացակայության պատճառով, իրար հաջորդող հերթապահությունների, բժշկից «հիվանդ» տանելու և այլ երևույթների առաջ»,– ասվում է հետազոտության մեջ։

Հետազոտության արդյունքները և՛ կանանց, և՛ բժիշկների հարցազրույցների դեպքում ապացուցեցել են, որ այս պահին Հայաստանում մանկաբարձական բռնության առկայության հարցում առանցքային նշանակություն ունեն համակարգային խնդիրները, որոնց որոշ դեպքերում ավելանում են կնոջ և բուժաշխատողների միջանձնային հարաբերություններն ու հաղորդակցման գործոնը՝ բժշկի հետ խոսելու և ճիշտ հաղորդակցվելու ժամանակային խոչընդոտները, այլ մարդկանց ներկայությունը։

Համաձայն հետազոտության տվյալների՝ պակաս կարևոր չեն եղել առողջապահական մարդկային ռեսուրսի կառավարման, այդ թվում՝ բժիշկների ծանրաբեռնվածության հարցերը։ Մինչ բոլոր առողջապահական ցուցանիշները հստակ երևակում են, որ Երևան քաղաքի և մարզերի միջև կա բարձր որակավորման բժիշկների բաշխման խիստ շեղում, միաժամանակ միջին բժշկական անձնակազմի խիստ պակաս կա ամենուրեք, ինչը ևս կարող է պատճառ լինել հարցվողների կողմից նշված անուշադրության, անտեսման, «կոնվեյերի» նմանության և այլն։

Սոնա Մարտիրոսյան